据《中国循环杂志》发布的数据显示，中国人口的23.4%是心血管疾病患者，其中8.3%冠心病患者。在医改和医疗投入不断增加的背景下，中国城市居民冠心病死亡率自年以来一直保持增长趋势。
心血管疾病危害巨大，给国家和人民带来严重的经济负担，但专家共识认为，心血管疾病是可以预防的疾病，控制心血管疾病的危险因素，可以大大减少心血管疾病的危害。中国心血管疾病防治工作经历了40多年的探索与实践，社区人群防治工作取得明显成效，中国居民脑卒中标化死亡率自年以来出现了明显的下降趋势，但近年又有抬头趋势，防控形势任务艰巨。
近日，由睿愈医院、医院、企业工会、社区居委会等单位联合开展的“南京部分城市居民冠心病风险精细化管理的干预效果评价”成果发布，证实了全病程管理DTx在冠心病风险精细化管理，尤其是改善风险知晓率、控制达标率、异常指标检出率等方面的显著成效。
项目获得南京市科技局、南京市工信局、南京市人社局、南京市总工会等部门联合主办的第五届“赢在南京·茉莉花杯”优秀奖。
1.关口前移：构建疾病风险识别机制
疾病风险人群管理要解决医院对风险识别水平不均衡、患者对风险不自知。
年下半年，睿愈数字医疗联合南京市鼓楼区1医院、1家医院、1家企业工会、1个社区居委会，对名南京城市居民开展冠心病风险的数字化评估和管理。
睿愈数字医疗的人工医院专家的临床实践、《诊疗指南》及权威医学量表内容，开发上线了经过临床验证的“冠心病风险评估智能体”。受邀居民通过手机自主填写年龄、身高、体重、疾病史、家族史等信息，“风险评估智能体”自动计算风险等级。
经过悉心组织实施和科学评估，名南京城市居民中，冠心病低危人群数量为人，占比21.78%；冠心病中危人群数量为人，占比8.69%；冠心病高危人群数量为人，占比3.75%；诊后患者19人，占比0.12%。
图1：《全病程管理平台》疾病风险评估系统
图2：项目中南京部分城市居民冠心病风险等级情况
2.三级联动：实现冠心病风险人群
分级分组管理
为实现精细化的疾病风险管理成效，项目设计对不同风险等级居民进行差异化分组管理。此举充分发挥了不同级别医疗机构在冠心病风险管理中的作用，调动了多元力量的主观能动性。
低危人群只提供基础健康教育，暂不纳入管理；中危人群纳入医院进行生活方式干预；高危人群多伴有高血压、高血脂等症状，且未行有效干预，医院心内科进行规范化管理，并辅以降压、降脂治疗。
医院主导制定了不同风险等级患者的管理和治疗方案，企业工会、社区居委会、医院、医院分级实施、分头行动，项目进展在《全病程管理平台》同步展示，社区、工会、医院可随时向医院专家进行方案咨询。
在医院负责管理的冠心病中危人群方面，平台根据患者情况，自动匹配合适的管理方案，患者在《全病程管理平台》手机端查看并执行管理方案、针对性学习健康知识、进行健康任务打卡。患者可以自行上传相关指标数据，《平台》对数据进行动态评估。
社区医生根据平台数据实时调整管理方案，发生患者风险等级提高或出现冠心病相关症状时，可转诊至医院进行处理或治疗。
在医院负责管理的名冠心病高危人群方面，为患者配备居家的血压、心电IPOCT设备，按时主动提醒患者进行居家检测。除此之外，为每个患者自动匹配个性化管理方案，在医生审核后给予患者执行。患者通过观看线上直播课程、运动任务打卡，严格执行血压和血糖规范化控制等手段，取得了明显的管理效果。对于风险降低或关联因素转规的患者，转到医院继续随访。
3.显著成果：提升冠心病
风险人群依从性
传统诊疗模式无法精准判断冠心病风险人群的疾病把风险状况，更无有效的冠心病风险人群的沟通渠道。因此，医生无法实现对冠心病风险人群的科学高效管理，以消除冠心病风险人群患病风险。
在本项目中，对冠心病风险人群实行的精细化管理，通过数字化平台给予患者实时提醒、动态评价和正向反馈，并且根据情况变化，及时调整管理方案。经过入组管理，风险人群的吸烟、饮酒、重油等不良生活方式流行率显著下降；冠心病高危人群的BMI、腰围等异常体检指标检出率明显下降。实验数据表明，对冠心病风险人群机型规范的院外数字化管理，能够有效提升冠心病风险人群院外管理依从性。
图3:冠心病中危人群干预前后不良生活方式流行率的比较
图4:冠心病高危人群干预前后异常体检指标检出率的比较
持续探索：以冠心病为基础开展
泛病种全病程管理体系建设
在建立冠心病全病程管理模式的过程中，睿愈数字医疗联合多级别医疗机构逐渐探索出心血管内科专病管理的数字化模型和实施方案。未来，睿愈数字医疗将与医疗机构一同，在心血管内科的亚专科、泛病种管理上，持续探索，助力疾病预防、治疗、康复等全病程管理水平的提升。