作者:蒋雄京(中国医学科医院)
随着人们生活水平的提高，肥胖人群以及糖尿病的比例增加，ISHy患者人数较前有了显著升高。但是，目前人们对于单纯收缩期高血压年轻患者的特殊性却缺乏足够的认识。事实上青年人单纯收缩期高血压（ISHy）患者在很多方面与老年单纯收缩期高血压（ISHe）存在差异。明确这些差异能够指导临床医生更为有效地诊断及治疗单纯收缩期高血压患者。
1.老年人与年轻人单纯收缩期高血压的发病机制不同
ISH在老年人群非常常见，然而ISH仍然可以在部分年轻人身上发现。但是老年人和青年人的机制完全不同。对于老年人，遗传、自主神经功能失调、肾素活性、内皮功能受损多种因素共同导致ISH。其中动脉硬化是ISH的最主要的因素。随着年龄的增加，大动脉弹力纤维的含量减少，胶原含量增多，中层钙质沉积动脉管腔变窄，血管僵硬度增加，进而导致大动脉的顺应性下降。动脉硬化导致的顺应性降低也影响外周动脉，因大动脉僵硬度的增加及弹性的减退导致外周阻力的降低，两者相互作用使DBP变化较小，正常状态下大动脉可以缓冲左心室射血产生的流量波动和压力波动。因动脉的僵硬度增加压力反射波发生改变，沿动脉壁传导受阻，使反射波折返的时相从舒张期提前到收缩期，而中心动脉DBP力失去了反射波的协同，衰减加速，DBP下降心。两种因素综合结果使SBP升高而DBP改变呈下降趋势[1]。然而ISHy的发病机制却与之不同，至今尚未完全搞清，仍在进一步探索中。此类人群对比年龄相一致的血压正常人群以及收缩压和舒张压都升高的人群，其脉压差值更大，波反射更低。McEnieryCM等研究人员认为心搏量的增加以及主动脉硬化是青中年ISH的原因[2]。此外，青年人单纯收缩期高血压（ISHy）可能是由于上臂动脉脉压波扩大所引起的[3]。前臂进行性脉压放大（Pulsepressureamplification，PPA）使袖带血压要高于主动脉收缩压，引起ISH。
2.老年人与年轻人单纯收缩期高血压的血流动力学存在差异
由于老年人和青年人在ISH的发病机制方面存在差异。因此，尽管ISHe和ISHy均表现为上臂袖带收缩压大于mmHg,而舒张压小于90mmHg，然而两者在其他血流动力学表现上存在较大的差异。ISHe和ISHy患者都伴随着上臂脉压升高（＞60mmHg）。对比老年人和年轻人主动脉和桡动脉压力波的变化。由于主动脉硬化，老年人收缩压在中心和外周动脉均得到升高，收缩压后期高峰是主动脉硬化、波速较快、脉搏波反射回来的结果。而年轻人，收缩压多仅仅在外周动脉升高，中心动脉压升高不明显。患者主动脉的压力正常，波峰出现在收缩早期与血流相一致。StanleyFranklin显示老年人和年轻人主动脉和上臂动脉（肱动脉和桡动脉）在脉压放大方面存在很大的不同。调查人员显示青年人主动脉和桡动脉的脉压放大很大。中心动脉脉压比外周小10-15mmHg。但是对于60岁以上的老年人，差值大约在5mmHg(图.1)。进一步的分析显示桡动脉第一压力波峰值在年轻和老年人群中均占主导地位，但是主动脉第一波峰仅在年轻的成年人占据主导地位。随着年龄的增长，当年龄大于60岁后，主动脉第二波峰将占据主导地位[4]。（图1）此外，一些年轻ISH患者，特别是高个子男性人群，常常会表现出收缩压升高，然而患者的中心动脉舒张压及脉压却正常。患者的中央与外周收缩压相差可以超过20mmHg；一些研究人员把这种现象称为“假性收缩期高血压”（spurioushypertension）。
图1.主动脉压力用黑线表示，血流用红线表示。尽管左心室只有一次射血，却产生了两个压力部分。第一次压力升高是由于主动脉射血引起，而第二次压力升高是由于身体其他部分的压力波反射。年轻人的主动脉顺应性好，脉搏波速较慢，反射回来时已经到了舒张期。而老年人主动脉退化，硬化，主动脉脉搏波速较快，反射回来时映射到了收缩中后期，产生了收缩后期峰值。在年轻人和老年人，桡动脉的血压比主动脉的要大。但是在年轻成年男性，压差大约占到50％，而在老年人，压差几乎为0。
3.对于ISHy患者是否进行药物治疗存在争议。
很多研究已经证实[5,6]，老年ISH患者心血管事件风险较高，通过药物治疗能够有效降低患者的心血管风险。然而对于ISHy患者是否应该接受药物治疗，目前存在非常大的争议。YanoY等研究[8]结果认为相对于血压正常人群，ISHy患者冠心病等心血管事件增加。研究结果为ISHy进行药物治疗提供了依据。目前指南对所有的单纯收缩期高血压（ISH）的患者都推荐相同的推荐降压药物的治疗模式。然而一些研究[4]却认为目前没有证据提示ISHy患者需要进行药物治疗。医生不能将这些结论应用于年轻人（特别是年龄小于40岁的男性），他们上臂收缩压升高机制完全不同于老年人。老年人ISH患者若不进行药物治疗，的确容易引起冠心病以及其他心血管疾病。但是使用药物进行对年龄小于40岁的ISH患者治疗不但得不到现有证据并不支持，并且违背已知的生理学法则。治疗仅仅需要对患者进行生活方式改善，同时每年或每两年复查一次[7]。
中心动脉压测量的特殊意义
通过以上的对比，我们可以看出尽管ISHy和ISHe患者都存在SBP＞mmHg,DBP＜90mmHg。但是两者在发病机制，血流动力学表现，以及治疗方面都存在着很多不同。那么如何评估正确评估ISHy患者的心血管功能，进而指导患者的下一步治疗显得非常重要。这里推荐对于ISHy患者进行中心动脉压测定。中心动脉压的测定有助于患者病情评估、诊断、治疗以及预后，对于ISHy患者具有特殊意义。
中心动脉压为ISHy患者评估心血管功能及预后提供重要信息
直到年，高血压的诊断主要依赖患者舒张压的升高，然而患者收缩压升高要么被认为毫无相关，要么被认为体现患者心功能较好[4]。随着科技的发展以及一系列的临床试验，人们发现对于老年人（年龄大于60岁）形的患者，相对于舒张压，患者收缩压的升高与患者不良预后相关性更高。该项结果很快在之后的欧洲[5]和中国[6]实验中得到证实。因此，上臂袖带血压能够帮助临床医师评估ISHe患者病情及预后。
但是对于年轻ISH患者，肱动脉血压却无法真实的反映患者的病情。一系列研究证实不同的高血压人群，患者风险及预后的评估存在巨大差异。随着研究的深入，目前认为随着年龄的增长，患者冠心病的主要危险因子会逐渐发生转变[10]。50岁以前患者的舒张压更能反映患者的冠心病等风险，脉压与患者心血管风险关系不大。50至60岁，患者收缩压、舒张压、脉压均能反应冠心病风险。而对于年龄大于60岁的患者，患者的舒张压却与患者的冠心病风险呈现负相关，相对于收缩压，脉压更能反映患者的冠心病风险[10]。此外，相对于外周血压，中心动脉压作为一项指标及预测因子在能够更好反映患者病情。患者中心动脉收缩压反应了患者心脏功能，而中心动脉舒张压又可以反应患者冠脉血流量。
对于年轻的ISH患者，中心动脉压的测量更加具有意义。老年人群，由于脉压放大并不很明显，因此患者的肱动脉血压可以基本反映患者的中心动脉压。这解释了为什么老年人群，袖带收缩压是一项有力的心血管事件预测因子。但是对于青年人，由于脉压放大现象，患者肱动脉血压无法真实反映患者中心动脉压的变化。很多ISHy患者，特别是男性患者中有很大一部分患者表现为“假性高血压”。很多研究表明此类患者与血压正常人群在心血管事件风险上无明显统计学差异[9]。因此对于年轻的ISHy患者，通过测量患者的中心动脉压便可以准确判断及评估患者的心功能以及心血管事件、靶器官的损伤情况，对于患者预后及风险评估具有重要意义。Saladini研究进一步证实了该观点[11]。通过对患者中心动脉压进行测量，该研究将ISHy患者进一步分为2组人群。对比血压正常人群，单纯收缩期高血压且中心动脉压较高的患者（ISH-high）大动脉和小动脉的顺应性均下降（C1：P=0.02，C2：P=0.01），同时患者外周血管阻力增高（P=0.01）。而相对的，单纯收缩期高血压且中心动脉压不高的患者（ISH-low），所有的这些变量与血压正常的人群没有差别。在接下来的9.5年的随访研究中，收缩压、舒张压均升高的患者（SDH）以及ISH-high患者其心血管事件的发生率要高于后两类人群[相对血压正常人群，SDH人群的优势比(OR)=6.2,95％置信区间(CI)=1.8–21.1,P=0.;ISH-high人群的优势比=6.0,95％置信区间=1.5–24.0,P=0.01。]。而对于ISH-low人群,高血压不良事件的发生率仅仅轻度高于血压正常人群（优势比=1.1,95％置信区间0.2–5.3,P=0.90)低于ISH-high人群(P=0.03)。
中心动脉压的测量对ISHy患者的治疗具有重要意义
如上所述，对于ISHy患者是否进行药物治疗，目前争议很大。缺乏对ISHy患者心血管功能及预后的全面评估是其重要原因。通过Saladini研究，可以看出ISHy患者中，ISH-high和ISH-low在心血管不良事件发生率方面存在差异。患者中心动脉压的升高提示患者心血管事件的发生。因此，患者中心动脉压的升高为药物治疗提供有力依据。此外，中心动脉压的监测不仅能够帮助临床医生判断是否进行治疗，同时凭借持续监测患者的中心动脉压数值可以为临床医生提供最佳的治疗方案，使患者收益得到最大。现有证据显示抗高血压药物在中心血压及外周血压方面所产生的影响是不相同的[12]。在治疗过程中，患者的肱动脉血压的变化无法反映出患者中心动脉压的改变，而中心动脉压能够反映患者的心血管真实的功能变化（图2）。通过监测中心动脉压指导患者的治疗对于ISHy患者同意具有特殊意义。由于ISH患者仅仅存在收缩压升高而舒张压正常。采用袖带血压进行检测，在使用降压药时，为了让血压降至预计值，可能会过度使用药物让患者舒张压过度下降，不但无法将血压降至预计值，反而引起一系列的药物副反应。相反，对于ISHy患者通过测量中心动脉压来指导患者的治疗，能够真实体现患者对于降压药物的反应。从而能够有效避免药物过度使用引发副反应，提高疗效，从而使患者最大收益。
图2：相同患者-用药前及用药后（硝酸甘油治疗心绞痛）.袖带血压值变化不大，但主动脉压改变较大。中心动脉压的测量，机遇与挑战并存
尽管中心动脉压测量可以为ISHy患者提供必要的心血管功能方面的重要信息，越来越多的证据显示中心静脉压患者预后密切先关。然而目前推广中心血流动力学评估患者心血管风险仍然存在很大的障碍。除了目前患者测量中心动脉压所面临的经济原因外。缺乏统一的测量方法，界定的数值以及金标准是推广中心动脉压的主要难题[13]。目前在测量手段上仍然存在缺陷，有创中心动脉压测量能够最直接、最精确的提高患者中心动脉压，但是由于其是有创检查，难以在临床中得到推广。随着对中心血流动力学进行更深一步研究，以及技术的发展，袖带自动化示波器已经可以用来评估患者的主动脉血压。Karamanoglu等人通过测定患者的桡动脉和肱动脉的脉搏波信号，使用SphygmoCor对脉搏波进行分析，算出患者的中心动脉压[14]。研究结果证实：患者的中心动脉压与外周动脉压相差可达20.4±2.6(mean±SEM)mmHg，进一步证实了外周动脉压无法真实反映患者心血管功能。但是通过测定患者桡动脉或者肱动脉搏波形，计算求得的中心动脉压只比患者真实的中心动脉压相差2.4±1.0(mean±SEM)mmHg,研究结果证实通过使用该项技术，成年人通过测量外周血压进行单纯的数据转换是可以准确测定患者的中心血压的。这为推进无创中心动脉压测量进入临床实践提供了重要依据。相信随着技术的发展相信会有更多无创中心动脉压测量进入临床实践中来。
总结
单纯收缩期高血压是高血压的其中一种特殊类型，患者仅出现单纯的收缩压升高和脉压增大，舒张压并不增高。单纯收缩期高血压患者中，老年人和年轻人在病因、临床表现及治疗方面都存在不同。对于ISHy患者，中心动脉压测量具有特殊意义。推进无创中心动脉压测量有利于ISHy的诊断及治疗。
参考文献（略）
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