我院十分珍惜此次机会，在全市医务人员注目下，我科骨干医生甘正丽毫不怯场地进行了病例汇报，我进行点评，同时有幸得到省中心主任、贵医附院高血压科主任余振球教授的点拨。
一、病例汇报有规范甘正丽汇报病例1、病史患者男，44岁，因“血压升高13年，突发右侧肢体无力15小时”入院。
现病史：患者13年前体检时测血压/mmHg，之前无发热、畏寒，无腰痛、血尿，当时无头晕、头痛，无心悸、胸闷,夜尿0-1次、昼尿3-4次，明确诊断为“高血压病”，未服用药物控制血压，平素未监测血压。
2年前再次体检时测血压/mmHg，开始服用“硝苯地平缓释片10mgqd”控制血压，血压控制在-/90-mmHg之间，连续服用半年后出现牙龈出血、发炎，考虑为药物不良反应所致，自行停药，偶侧血压-/90-mmHg。
1医院测血压/mmHg，予以“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd”控制血压，规律服药，偶测血压波动在-/90-mmHg。
15小时前患者无明显诱因感右侧肢体无力，活动不利，上肢持物不稳，下肢行走呈拖拽感，口角歪斜，言语謇涩，无剧烈头痛，无恶心欲吐，无一过性黑蒙及意识障碍等，无心悸、胸闷及呼吸困难，患者未引起重视，未及时就诊，经休息后，患者仍感右侧肢体无力、行走不稳，遂就诊于我院门诊，门诊以“脑血管意外”收入我科。饮食、睡眠差，夜尿0-1次，昼尿3-4次，近8年来体重减轻10余斤。
既往史：小学、初中时未监测血压，19岁高考时测血压被告知正常（具体数值不详），至31岁均未监测血压。
家族史：父亲患有“高血压”病，具体发病年龄不详，58岁去世，死因不详。
个人史：30年饮酒史，每周4-5次，平均-ml/日，自诉无吸烟史。口味偏重。
2、体格检查BP:/mmHg，体重57Kg，BMI：19Kg/m2。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左偏斜，伸舌居中，腭垂居中，双侧软腭抬举正常，双侧咽反射正常。心肺腹阴性。右上肢、下肢肌力3级，右手握力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
3、辅查血常规未见明显异常。
尿液自动分析：酮体5(+-)、葡萄糖=0(+4)。
血生化：甘油三酯3.76mmol/L、胆固醇3.5mmol/L。同型半胱氨酸16.80umol/L。肌酐：71.6umol/L,尿素氮3.61mmol/L，尿酸.00umol/L，eGFR.1mL/min×1.73m2。空腹葡萄糖测定19.36mmol/L。电解质、肝功能未见明显异常。
餐后2小时血糖23.1mmol/L。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白11.38%。
甲状腺功能5项未见明显异常。
心电图正常。
心脏彩超:心内结构、血流及功能未见明显异常。
双侧颈动脉超声未见明显异常。
24小时动态血压监测：全天平均血压值/95mmHg，白昼血压平均值/98mmHg，夜间血压平均值/85mmHg；非杓型。
头颅MRI+MRA+DWI：-06-24头颅MRI：脑干局部急性脑梗死。两侧大脑半球白质区少许缺血或脱髓鞘灶，左侧丘脑、基底节区陈旧性腔隙性梗死。MRA检查显示：右侧大脑中动脉闭塞。
胸部(DR)：双肺未见明显异常。
4、诊断1）高血压急症
2）急性脑梗死（脑干）
3）高血压病3级很高危组
4）右侧大脑中动脉闭塞
5）脱髓鞘性脑病
6）2型糖尿病
7）高脂血症
8）高同型半胱氨酸血症
5、治疗苯磺酸左氨氯地平2.5mgqd
厄贝沙坦片mgqd
阿司匹林肠溶片mgqd
波立维75mgqd
瑞舒伐他汀钙片10mgqd
丁苯酞
依达拉奉
银杏叶
二、师生同台有成绩余振球教学查房此次查房与以往有所不同，在于丁婧是非常优秀的学员，余振球已经去过医院高血压、脑病科现场查房、实地指导过5次，此次查房丁婧是抱着想得到老师的认可与表扬来的。而余振球则秉着“鸡蛋里面挑骨头的心态”，希望能让他们达到一个新的高度，能更好地担起辖区百姓高血压、心血管疾病等慢病防治担子。
1、学生点评想表现我怀着忐忑的心说到：年8月余振球教授第一次来到我们医院，当时我们书写高血压病例很粗糙，就写有高血压多少年，最高血压多少，其余没有详细的阐述。
之后我们科室组织人员到省中心进行为期3个月的系统培训、和1周的短期强化培训，从科主任到一线医生，都到省中心进行过专业培训。从病史询问，到病例书写，再到诊断与治疗，特别是对于高血压进展、合并靶器官症状损害的询问尤其详细，整个诊治过程清晰，疾病发生发展都进行细微的描述。
目前我们科室对高血压病例书写能较规范的完成，不敢说完美，但求完整，还请余振球教授再次进行批评，希望今后更完善。
2、老师查房给“批评”余振球点评余振球笑了一声说道，医院的病例书写已达到省中心的水平。
但是也有一些细节是需要注意：
①13年前诊断明确高血压后一直未服用药物，要写清医院诊治所以才没有服用药物，还是医生开了药没有吃。
②作为高血压、脑病科，瑞舒伐他汀钙片白天、不是晚上，是睡前服用。
余振球问：这个病人已经住院10多天了，RAAS结果还没有回来？
甘正丽回答：因为这个患者入院时是急性脑梗死，不能站立，所以没有查RAAS，是等到患者病情稳定后才抽的血，所以结果没回来。
基础RAAS系统检查是分卧位和占位的，在没有用影响RAAS系统的药物前有一个结果，总比已经用了药以后立位抽血要好，有一个基础的肾素水平总比没有好。有关于RAAS系统检查的方法还存在争议，但不能因为不能站立就忽视掉这个检查，没做就是缺项目，就没有可对比的材料。
三、查房分析再拔高余振球核实病史在汇报的病例及余振球现场核实的病史中得知，患者继发性高血压等相关临床症状未问出，长期高血压未控制，患心血管疾病是意料之中的。目前脑血管疾病已经很明确，估算肾小球滤过率与自己相比已经是低的，要注意肾功能损害。心脏疾病症状目前未问出，但仍需积极寻找相关证据，现在患者可以活动了，可以做一个动态心电图。
入院血压/mmHg，合并急性脑梗死，诊断高血压急症是可以的。目前高血压急症有一个新的名词，也叫高血压危象，其概念为：是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因的作用下，出现心、脑、肾急性损害，血压突然和显著升高（超过/mmHg）。
针对高血压危象是需要积极处理的，使用苯磺酸左氨氯地平这样起效慢的药物不漂亮。
入院时结合急性脑梗死血压不宜控制过低，但目前已经是发病10天了，现在全天平均血压还有/95mmHg，根据高血压降压六规律中的第二、三条，要降至达标还需再加第三种药物。
患者入院时监测血糖是明显增高，既往体检测血糖在均在正常范围内，为避免应激性增高的可能，入院后多次监测血糖及查糖化血红蛋白均明显升高是处理的很好的。现明确诊断为糖尿病，心血管疾病患病风险就更高了，要积极治疗，注意再次脑梗死等情况出现。
糖尿病与高血压关系：
1.并列关系，高血压、糖尿病同时发生，常规为代谢综合征；
2.因果关系，先有糖尿病，后在出现高血压，为糖尿病微血管病变，肾功能损害导致的高血压；
3.表现关系，内分泌型疾病引起高血压、又引起高血糖。
4.没有关系，高血压和糖尿病无必然联系。
该患先有高血压，后发现糖尿病，目前考虑为第四种关系可能性大，积极启用降糖治疗，把血糖控制在安全范围，避免糖尿病靶器官损害进一步加重。
遵义市基层高血压防治能力提升培训班分会场播州区高血压中心成立2年多以来，发展很迅速。一直担任着播州区老百姓的高血压规范诊疗工作，开展下乡活动40余次，高血压讲座20余场，高血压查房30余次。为高地区高血压患者的健康保驾护航起到很好的促进作用。针对高血压防治事业，我们一直在路上。相信在省中心余振球教授及其团队的指导下，在遵义市卫健部门领导的重视与支持下，以及遵义市高血压诊疗中心的帮助下，播州区高血压防治工作会越做越好，成为播州区高血压患者的一颗定心丸。
贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员播州区高血压诊疗中心医院高血压、脑病科医生丁婧预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇