明确对每一位高血压患者的诊断、治疗的内容，落实这些诊断、治疗需要的检查项目与治疗措施，确定是哪一级医疗机构完成的相应的诊疗工作。由于高血压患者人群巨大，所以也要发动广大基层医疗机构医生参与到高血压诊疗中来。高血压分级诊疗是各级医疗机构的医生对不同原因、不同水平、不同危险程度的高血压患者进行连续诊疗活动的过程。所以高血压分级诊疗不是简单的分配患者，而是依据各级医疗机构设备条件与技术水平对患者的各种疾病的诊疗工作的具体分工。
至于高血压防治内容更多从流行病学调查、人群监测，发现患者、动员就诊，健康教育与公共卫生管理等，工作量大需要动员各级医疗机构全体医务人员共同参与。就健康教育方面，乡镇与社区医疗机构是落实健康教育的主体，市（州）、县级高血压诊疗中心要当担指导工作，省级中心要制定计划，提供方案与方法。就高血压分级诊疗推进不是简单的在某一地区的医疗机构就能全面完成的，而是各地区所有高血压患者根据病情接受连续的高血压诊疗，这就要依赖于高血压防治网络和体系中各级医务人员的分工与合作，共同担当与完成高血压防治任务完成。
（一）高血压患者的诊疗内容只有将高血压患者已存在的各种疾病诊断明确并及时给予有效的治疗，高血压才能得到有效的控制，心血管疾病其他危险因素才能得到充分的处理，患者的心脑肾才能得到保护。所以高血压防治网络和体系中的各级医疗机构、各级医生必须清楚高血压患者所包括的疾病，才能做好高血压的防治与分级诊疗的推进。
年2月6日，余振球在六盘水市六枝特区关寨镇卫生院教学查房1.诊断内容（1）确定高血压。确定高血压是让患者进入诊疗途径的依据，是让高血压患者所患疾病得到正确诊断与及时处理的首要环节。了解患者长期血压变化趋势及具体血压值，既能发现血压变化的拐点便于分析高血压的原因，又能了解血压升高的病程便于判断靶器官损害和心血管疾病的情况。所以应将测量的血压值告知被测者本人及其家属，被测者应主动了解、记住自己的血压值并在就诊时向医生介绍。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量上肢血压，收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg就可确定为高血压。如果患者既往已诊断为高血压，特别是正在服用降压药物者，无论就诊时血压情况如何都判定为高血压。
（2）明确高血压发病原因。高血压按病因可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压患者总数的80%~90%，多由高盐饮食、酗酒、吸烟、肥胖和精神紧张等危险因素所致。继发性高血压占高血压患者总数的10%~20%，是由身体的某些疾病所引起，发现继发性高血压的好处有：针对疾病对因治疗使得血压得到有效的控制；使患者的心脑肾得到保护。
（3）发现其他心血管疾病危险因素。发现高血压患者的其他心血管疾病危险因素，不仅及时处理，还可以对高血压患者心血管疾病发生风险进行评估，确定患者的诊疗程度及诊疗方案，合理选择降压药物，确定降压目标。《中国高血压防治指南》(年修订版)确定的心血管疾病危险因素见表1。
表1影响高血压患者预后的心血管疾病危险因素注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。（4）发现心脑肾损害和心血管疾病。高血压对人体最大的危害就是能引起患者心脑肾损害和心血管疾病。血压水平越高、高血压病程越长、血压波动越大，其他心血管疾病危险因素越多，靶器官损害和心血管疾病越严重。《中国高血压防治指南》(年修订版)确定的高血压患者的靶器官损害和心血管伴发疾病详见表2和表3。
表2高血压患者靶器官损害注：（1）LVMI:左心室质量指数；CIMT:颈动脉内膜中层厚度；IMT：内膜中层厚度；PWV：脉搏波传导速度；ABI:裸踝指数；eGFR:估测的肾小球滤过率（2）*选择使用表3高血压患者心血管疾病注：①慢性肾脏病包括：eGFR30ml·min-1·1.73m-2和（或）血肌酐升高：男性≥μmol/L(1.5mg/dl)，女性≥μmol/L(1.4mg/dl)和（或）蛋白尿(≥mg/24h)；②糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(mg/dl)和（或）餐后2h血糖：≥11.1mmol/L(mg/dl)。已治疗但未控制，糖化血红蛋白(HbA1c)：≥6.5%。（5）综合评价患者的危险程度。根据高血压患者的血压水平、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病可将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危患者四个层次。高血压患者心血疾病风险水平分层详见表4。
表4高血压患者心血管风险水平分层注：CKD：慢性肾脏病。2.治疗内容由于高血压涉及多方面的疾病，决定了针对高血压患者的处理措施不仅包括合理使用各种降压药物；还要求健康教育使患者坚持健康生活方式；并给患者合理应用调脂药物、降糖药物、阿司匹林等保护心脑肾的药物；合理使用中医中药治疗；改善患者的症状；某些继发性高血压疾病和部分心血管疾病还考虑应用外科手术或介入治疗。针对高血压患者的治疗不仅要达到降压的效果，还必须能够达到预防高血压、治疗心血管疾病、改善患者预后等效果。高血压患者的治疗措施归纳为表5。各级医疗机构的各级医生要改变只单纯使用降压药物控制血压的观念，从而达到控制血压、保护心脑肾的目的。
表5高血压患者治疗措施的作用注：++：作用效果较强，+++：作用效果强（二）完成高血压患者诊疗的条件年2月9日，余振球对医院高血压患者进行远程会诊1.诊断高血压的条件诊断高血压离不开临床资料的收集与分析、基本实验室检查结果的准确与判断以及特殊检查的合理应用。
（1）临床资料的收集与分析。临床资料包括详细的病史采集与系统的体格检查的结果，为确定诊疗方向提供依据；为筛查继发性高血压原发疾病的诊断提供线索，为发现和确定某些心血管疾病提供重要依据。临床资料收集的具体内容和分析思路易于为各级医疗机构、各级医生所学会、掌握并运用到临床实践中。如乡村医生在没有检查资料的情况下，仅依靠临床资料收集与分析方法，就能给相当一部分高血压患者初步诊断结果，就能启动高血压及其伴随的各种心血管疾病的处理。
要掌握临床资料收集与分析方法，医生必须到专业的高血压诊疗机构跟随上级医生结合临床诊疗工作来学习；医生们在自己临床实践中要勤于思考，结合理论教学学到的知识在诊疗实践中消化吸收。在掌握临床资料收集与分析方法后，村医不仅为居民测量血压发现高血压，而且在启动基层首诊中发挥一定的作用。如从问诊中可及时发现心血管疾病患者，不仅能及时给予现场处理，而且结合患者具体情况及时、安全转诊到上级医疗机构。
所以临床资料收集与分析是做好高血压防治的保障，更是推进高血压分级诊疗的可靠方法。县级中心不仅要认真运用这些方法，还要抓紧抓好所属地区乡镇与社区医疗机构医生特别是村医的培训，尽快让他们能熟练、全面、系统、准确的收集高血压患者的临床资料，并能分析这些临床资料。
（2）及时完成常规检查。常规检查是每一位高血压患者不论在哪一级医疗机构就诊都必须接受的检查。常规检查对高血压诊断、治疗与预防具有重要作用，必须完成，如果不完成常规检查就开药者十分危险。常规检查具体项目和临床意义见表6。
表6高血患者常规检查及其临床意义注：①+代表有意义。②血生化检查包括：肝功能+肾功能+电解质+血脂+心肌酶谱+同型半胱氨酸+空腹血糖准确的常规检查结果和科学的分析判断能提供重要的诊断依据与诊断方向。例如生化检查结果直接为血脂异常、高同型半胱氨酸血症、糖尿病或糖耐量提供依据。典型的心电图或超声心动图测量值为诊断高血压导致的左室肥厚、心脏瓣膜病的诊断提供依据。在排除肾结石的影响，或女性月经干扰后，高血压患者尿常规中尿潜血（或红细胞计数）大于尿蛋白，提示原发性肾脏疾病引起的高血压可能性大，反之提示高血压肾损害。所以每位高血压患者必须接受常规检查。
常规检查可以在本单位完成，也可以把患医院完成。如乡镇卫生院目前的条件还不能完成全部常规检查，应及时医院完成。常规检查可在本次就诊时进行也可以参考最近的就诊、体检等相关检查结果，对于不全的部分补充完成。
我们强调各级医疗机构的各级医生要严格要求落实每一位高血压患者的常规检查，知道这些检查的意义，特别是异常结果的意义。简单说来，每一位医生要会看检查报告，例如村卫生室不可能完成患者的血生化检查，但村医阅读患者曾经做过的血生化报告时发现血钾低，马上就要询问患者当时有胃肠疾病和生活习惯影响对钾的吸收和排泄引起的低血钾；再看是应用排钾利尿剂而没有同时补钾而造成血钾低；再想到某些疾病引起的血钾低，然医院进一步查找伴低血钾高血压原因。再如发现高血压患者心电图动态改变时，一定想到急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定心绞痛等），及时进行现场处理同时联系急救中心转诊到附近具有条件的医疗机构救治。
（3）合理应用特殊检查。对于通过临床资料收集和分析、结合高血压患者常规检查结果的提示，一方面确定继发性高血压筛查对象，并按继发性高血压进行定性、定位和定因诊断；一方面筛查出靶器官损害和心血管疾病，也离不开特殊检查给予确诊。所以针对这两方面疾病的诊断和处理离不开特殊检查。继发性高血压患者特殊检查包括：肾素-血管紧张素-醛固酮系统检测，儿茶酚胺、皮质醇测定，影像学检查，核医学检查和造影检查等。心血管疾病特殊检查包括：动态心电图，运动心电图，核医学检查，心血管造影检查等。
年2月26日，余振球在安顺市西秀区旧州镇中心卫生院教学查房这些特殊检查不仅需要专门的设备设施，医院的临床医生来讲要严格掌握这些检查的适应症和禁忌症，明确做好这些检查的准备条件以保证检查结果的准确可靠，按照诊疗程序，充分结合患者临床情况分析特殊检查结果并做出正确的诊断，指导高血压诊疗工作。而对于广大乡镇与社区医疗机构的医生要了解这些检查的适应症和禁忌症，熟悉哪些检查是哪些疾病应接受的相应检查，了解这些检查结果及异常检查结果的临床意义，为向上级转医院及专业科室提供依据。
2.治疗高血压患者的条件每一位高血压患者治疗必须在诊断明确的基础上，所有治疗的高血压患者必须要有上述各项诊断的条件。此外，还应注意以下几个方面：
①必须会做健康教育。这也是依赖于对疾病充分了解的前提下，要了解患者对疾病的认知和重视程度，依赖于患者对高血压防治的积极性和配合程度。
②合理应用降压药物、中医中药和保护心脑肾的药物。这些药物的药理知识应很熟悉，患者病理生理要清楚，这些药物循证医学证据要很熟悉，结合患者的具体情况才能合理选择药物。医院级别越高，医生级别越高这些知识和经验就越强，诊疗效果就越好，所以重症复杂的高血压患者特别是伴有心血管疾病患者应及时到大、医院找专家诊治。待这些患者诊断明确，达到一定的治疗效果后，转回基层医疗机构继续治疗并随诊观察。
③接受特殊治疗。继发性高血压疾病诊断明确，须要针对原发性疾病进行治疗，包括手术治疗和特殊药物治疗。例如原发性醛固酮增多症（简称原醛症）可分为醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（简称特醛症）、单侧肾上腺结节增生性原醛症、家族性醛固酮增多症I型、醛固酮癌等五种类型。其中醛固酮瘤和单侧肾上腺结节增生性原醛症可采用手术治疗，特发性醛固酮增多症应给予螺内酯治疗，家族性醛固酮增多症I型可给予糖皮质激素治疗。
至于高血压患者发现心血管疾病也要接受相应的治疗，例如患者诊断冠心病稳定型心绞痛时可选用药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路植入术治疗。
上述的各种特殊治疗须要一定的设备设施和相应技术水平，一般讲只有省级、市（州）级医院才能完成，医院能部分完成。所面对继发性高血压患者或明确有心血管疾病的患医院、市（州）医院诊疗。
（三）高血压分级诊疗中各级医疗机构的分工各级医疗机构各种设备、设施配备不一，导致能完成高血压患者常规检查项目不一，特别是涉及高血压患者诊疗的特殊仪器都分布在省、市（州）医院。此外，各级医疗机构医生诊疗水平有所差别。因此高血压患者就要依据具体病情到各级医疗机构诊治，就形成了高血压分级诊疗的必然性。
年2月27日，余振球出席安顺市紫云县育龄期女性高血压防治培训班分级诊疗不是分人，而是分工作，各级医疗机构需要完成各自的相应的工作任务，把工作做好，保质保量完成高血压患者的诊疗工作，使得患者可以得到规范的诊治。因此按照统一的高血压诊疗原则，使得高血压患者得到早期诊断、早期治疗。
1.高血压患者常规13项检查的分工对每位高血压患者进行必要的实验室检查是发现或提示患者是否存在某些疾病的基本条件。因此常规的实验室检查是诊疗高血压、保护高血压患者的必要措施，对于相关辅助检查条件不同导致的高血压诊疗内容分工显得尤为重要。能完成高血压患者常规13项检查的医疗机构见表7。
表7高血压患者常规13项检查内容与能完成检查的机构因为这些检查需要相应的条件、技术与资职等，医院都可以完成，乡镇与社区医疗机构部分能完成，村卫生室是无法完成的。这提示每位高血压患者医院诊疗。
检查频率设置为：所有初诊、首诊患者必须要有上述常规检查结果，如果没有上述检查报告或者仅有部分的检查报告一定要完善上述全部检查；一年及以上复诊患者，如果中间没有接受过检查，应按上述检查复查；有病情变化者，上述常规检查时间应该酌情缩短；在完善上述常规检查中，发现问题者及时结合临床扩大相应检查内容；如果观察药物不良反应者，应按药物应用说明要求、身体情况及用药目的，及时在用药前后复查相关指标。
2.高血压治疗措施分工年2月28日，余振球出席望谟县高血压防治培训班高血压患者确诊后，根据表4对患者危险程度分层，无论是低危、中危、高危还是很高危程度的高血压患者，都采取有效的干预措施是必要的。只有有效控制高血压，才能真正保护心脑肾，才能真正提高高血压患者的生活质量，为百姓的健康助力。但是仅仅只靠单个医疗机构的努力是完全不够的，需要高血压防治网络和体系的各级各个医疗机构共同进步，分工协作，才能为老百姓造福。各级医疗机构对高血压患者治疗措施落实的要求见表8。
表8各级医疗机构对高血压患者治疗措施落实的要求注：+：基本要求：①适应症要对；②用药前要检查；③用药后要观察++：熟练掌握；①同+；②血压要达标+++：完全掌握：①同++；②要有循证医学的证据；③改善与预防从上表看出，健康教育是各级医疗机构、各级医务人员共同的职责，必须要共同抓好。
对于应用抗高血压药物、中医中药、保护心脑肾药物（包括调脂药物、降糖药物、抗血小板药物、ACEI与ARB类药物、β受体阻滞剂、某些钙拮抗剂），村卫生室来说应该了解药物适应症，用药前具备相关检查，同时使用药物后要观察疗效与不良反应。乡镇（社区）医疗机构对于上述药物的使用，不仅仅要达到村医的要求，更要掌握药物的适应症和禁忌症，熟悉药物的药理作用，掌握降压原则，使得高血压患者血压能够达到目标，提高控制率。医院到市（州）医院，上述药物的使用不仅仅要达到上述乡镇（社区）医疗机构的要求，更要根据患者的临床具体情况合理用药，还要掌握药物的药代动力学及其新的研究进展，对于患者出现与药理作用相反的情况，要警惕某些疾病的发生；而对出现药物不良反应者要及时辨别，更换药物。
年3月19日，余振球在黔东南州台江县排羊乡卫生院教学查房对于手术及介入治疗方面，是从医院开始，医院能完成常规基本的手术治疗和介入治疗。而市（州）医院的手术和介入治疗是必须要掌握，不仅能独立完成手术及介入治疗，同时要对手术及介入治疗的并发症要会处理，还要争取减少这些并发症的发生。医院应在手术及介入治疗上要求就更高了，需要在完成常规手术及介入治疗的基础上有所创新和总结，医院多学科的优势，使重症复杂患者能得到精确而有效的手术和介入治疗，可以使患者获得更大的利益。
但是实践告诉我们，目前大部分的乡村医生还是只给药就直接结束了诊疗，这样的做法是不可取的，是危险的。这种现象不仅仅存在于乡村医生中，对于各级医疗机构医生都是存在的，医院级别越低出现的频率越高。医院存在的不规范现象，对患者是越危险的。因此这需要我们各级医疗机构、各级医生各自努力，共同进步的。
3.高血压公共卫生管理分工年3月22日，余振球到六盘水市水城区发耳镇中心卫生院教学查房高血压目前是危害城乡居民健康的“隐形杀手”，高血压涉及的病种很多，所以高血压患者涉及的诊断内容和随访工作很多，在高血压防治网络和体系建立后，对于高血压患者公共卫生管理内容分工，根据各级医疗机构需要完成的任务及能力进行分工。对高血压患者的公共卫生管理内容和完成单位见表9。
表9对高血压患者的公共卫生管理内容和完成单位注：+++：最主要的承担者++：主要承担者；+：积极促进者。其他地市（州）省级诊疗中心作用同县级诊疗中心。从上表可以看出乡镇与社区医疗机构和村卫生室在高血压公共卫生管理中承担着最主要的作用，广大基层医疗机构工作人员需要贡献自己的力量，在依托基层医疗机构对慢病实施综合管理，可以达到事半功倍的效果，使城乡居民健康得到保障。
4.基层高血压防治任务的分工年3月25日，贵州省育龄期女性高血压防治远程视频培训班主会场目前我国高血压患病率为27.9%，估计全国高血压患者有2.9亿。要让所有高压患者都得到诊断与治疗必须有大量的专科医生。大、医院只能完成10%高血压患者的诊治，这些患者往往是因为发生严重心血管疾病而进行特殊治疗。90%的患者在县级或以下基层医疗机构就医，这些医疗机构的医生承担高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要任务。所有的高血压患者都会经过基层医疗机构，因此对他们高血压防治工作的分工尤为重要。基层高血压患者防治工作与完成单位见表10。
表10基层高血压患者防治工作与完成单位注：+++：最主要的承担者++：主要组织者；+：积极促进者从上表可以看出，村卫生室担当着督促患者接受高血压诊疗、完成基本检查、查找高血压病因、发现心血管危险因素、发现靶器官损害与心血管疾病、控制血压、控制血脂、控制血糖等工作，因为村医是高血压防治网底，是家庭医生签约的承担者，家庭医生的工作就是督促完成上述工作。
村卫生室的医生发现高血压急症并及时现场处理、医院的承担者，由于村高血压防治点的上述作用，实际上发挥了急诊救治组织作用，启动这一环节。
乡镇（社区）医疗机构是高血压防治的骨干，应在各方面防治工作中的分工中起到组织者的作用，担当着高血压患者急诊现场处理、转送和急诊救治的重任。
医院是高血压防治工作的主力，在各个高血压防治工作做的主要承担者和组织者。
贵州省高血压诊疗中心主任医院高血压科主任余振球省级高血压防治网络和体系的建立、工作实施与管理规范（草案）（1）
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