来源：心血管网
难治性高血压是造成心脏、脑血管和肾脏功能损伤的重要原因之一。医学网转载请注明一、难治性高血压的定义医学网转载请注明难治性高血压（也称顽固性高血压），定义为在改善生活方式的基础上，足量足疗程（≥3个月）合理使用三种或三种以上降压药物（包括利尿药），血压控制仍然不达标（≥/90mmHg，或使用4种降压药物才能控制的高血压。医学网转载请注明二、难治性高血压的流行病学和患病率医学网转载请注明严格来讲，难治性高血压并非疾病定义，而是疾病的管理定义，因此其患病率难以进行精确的调查。可以参考一些不同国家和地区的临床试验数据，来反映难治性高血压的患病率。医学网转载请注明美国国家健康和营养调查数据显示，从到年，在选取的名非妊娠高血压患者中，有8.9％达到了难治性高血压的诊断标准，在服药的高血压患者中，这个比例达到12.8％。在意大利南部的一项长达7.9年随访数据显示，难治性高血压在人群中的患病率为4.8％，而在高血压人群中为10.1％。另一项在西班牙的临床试验发现，在名高血压患者中，排除白大衣高血压后，约有名难治性高血压患者，患病率为7.62％。通过以上数据，难治性高血压的患病率在高血压人群中大致在10％左右。医学网转载请注明虽然有很多的大型临床试验的数据，但由于人群选择的限制性、治疗方案的差异以及诊断标准排除的不一致，对以上试验结果的解释造成了很大的困扰。所以有必要通过一些大规模、随机、双盲、安慰剂对照试验来探索难治性高血压准确的患病率是必要的。医学网转载请注明三、难治性高血压的预后医学网转载请注明难治性高血压不仅具有降低血压的“难治性”特点，而且更加容易并存靶器官功能损害，心、脑血管及肾脏疾病患病率大大升高。一项大规模的临床试验经过3.8年的随访，发现有例（11％）患者发展为慢性肾脏疾病，例患者死亡，例发生心脑血管事件（其中90例发生非致死性心肌梗死，91例发生中风，53例发生充血性心力衰竭）。经回归分析显示，难治性高血压与死亡、心肌梗死、中风、慢性肾脏疾病有着密切的相关性。医学网转载请注明四、难治性高血压的诊断医学网转载请注明难治性高血压的诊断为排除性诊断，应该在逐步排除假性难治性高血压、继发性高血压的基础上来诊断。医学网转载请注明1.常见的假性难治性高血压医学网转载请注明1）测量错误最常见的问题是袖带的大小或者松紧程度不合适，测量的位置不正确以及测量前没有充分的休息。医学网转载请注明2）药物的依从性差应仔细询问患者，并结合相关检查来准确判断患者对药物的依从性。医学网转载请注明3）白大衣高血压可采用家庭自测血压或者24小时动态血压监测来排除白大衣高血压。医学网转载请注明2.排除继发性高血压医学网转载请注明1）药源性高血压很多的药物都能间歇性或持续性的升高血压，或者明显影响降压药物的降压作用。仔细询问、甄别患者服用引起血压升高的药物因素，是诊断和治疗的前提。医学网转载请注明2）睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSA）和原发性醛固酮增多症（原醛）OSA和原醛都是继发性高血压的常见原因。难治性高血压分别占其85％和20％。多导睡眠检测作为诊断OSA的金标准。难以解释的低血钾、高血压是原醛的典型的症状，血浆醛固酮的浓度和血浆肾素活性的比值（ARR）、24小时尿液电解质、肾上腺CT用于筛查。医学网转载请注明3）肾性高血压和肾血管性高血压约有2.5％到5％高血压患者，是由慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合症、糖尿病肾病等肾脏病变引起。肌纤维发育不良（年轻人）和肾动脉的粥样硬化常常引起肾动脉狭窄而引起血压升高。肾动脉听诊区的收缩期杂音，肾血管的超声多普勒、MR或多排螺旋CT，甚至肾动脉造影检查，能够较肯定的发现肾动脉狭窄。医学网转载请注明血尿儿茶酚胺测定、肾上腺CT，碘-MIBG闪烁扫描示踪（排除嗜铬细胞瘤），甲状腺功能测定（排除甲亢），血浆皮质醇及节律监测（排除库欣综合症）等相对少见的原因则需根据患者的症状选择性的使用，来排除继发性的原因。医学网转载请注明五、难治性高血压的治疗医学网转载请注明1.生活方式干预医学网转载请注明肥胖者应该降低体重（控制BMI在24kg/m2以下）、高纤维饮食、增加有氧运动；嗜酒者限制酒精的摄入（男性酒精摄入量20-30g/d，女性减半）；降低日常饮食钠的摄入、增加钾离子的摄入（建议食盐量6g/d）；同时注意心理调节。医学网转载请注明2.药物治疗医学网转载请注明不合适的治疗方案（如药物种类、剂量的不足，尤其是能够平稳降压的长效制剂和利尿剂，不合理的药物联合方案影响了大约一半的“难治性高血压”患者的血压控制。医学网转载请注明1）优化联合用药不同机制降压药物的联合使用是难治性高血压治疗的基石。对高肾素及高交感患者以RAS阻断剂（ARB或ACEI）和β受体阻滞剂治疗为主；对醛固酮增多症患者，应加用螺内酯；对容量增高及循环RAS低下患者，以CCB和利尿剂为主。水钠潴留是血压“难治性”重要原因，因此足量的利尿剂常常是难治性高血压联合组合中的必备。当患者的eGFR30ml/min/1.73m2时，换用襻利尿剂。医学网转载请注明目前推荐难治性高血压最合理的药物联合方案是RAS拮抗剂（ACEI、ARB）+CCB+利尿剂，以最佳、可耐受的治疗剂量联合。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许下）20-40mg/d，或β-受体阻滞剂、α阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。医学网转载请注明长效制剂可以有效地控制夜间血压和晨峰血压，提供24小时持续降压效果。另外，单片固定复方制剂可以提高对治疗的依从性，推荐使用。医学网转载请注明2）治疗应个体化，选择正确服药时间医学网转载请注明药物治疗应该个体化，根据患者的具体情况和耐受性，选择合适的降压药物，以达到最佳的降压效果和最小的副反应。医学网转载请注明3）治疗依从性的评估医学网转载请注明在合理选择药物治疗方案的基础上，正确评估患者对治疗的依从性是治疗有效性的前提。在药物治疗的调整阶段，每2-4周随诊一次，通过与患者及家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间。耐心听取患者对用药方案的意见来针对性的调整药物是提高治疗依从性的有效方法。医学网转载请注明4）药物的疗效及安全性医学网转载请注明除诊室血压外，需要结合家庭自测血压和24小时动态血压评估降压的疗效，指导血压控制。医学网转载请注明3.非药物治疗措施医学网转载请注明近年来以肾动脉交感神经消融术（RDN）、颈动脉窦压力反射激活法（BAT）、持续性正压通气为代表的探索性治疗逐渐引起了人们的