年欧洲高血压指南开创性地对高血压患者起始联合降压治疗予以I类推荐，而年我国高血压指南也对部分高血压患者推荐了起始联合降压治疗。那么，我国在联合用药方面与欧洲有什么不同？我国指南中联合用药的推荐有哪些不足？专家的建议又是如何？在年12月7-8日举行的华夏互联网+高血压峰会暨中国医疗保健国际交流促进会高血压分会年会上，医院心内科的陈鲁原教授结合国内外指南共识，就如何改善我国高血压患者联合治疗模式做了精彩阐述。
世界各国“迫不及待”联合用药与欧美发达国家相比，我国血压达标率仍有极大提升空间。当前我国高血压达标率仅为15.3%，与之相对应的是，欧美国家达标率普遍远高于这一数据，其中稍微逊色的国家达标率也在34%以上。
即便已获得至少34%的达标率，欧洲国家高血压专家仍然“焦虑不安”，为此，年欧洲高血压指南围绕起始联合降压治疗做出了“革命性”重大调整：推荐大部分高血压患者以联合治疗作为初始治疗，除低危的I级高血压（特别是收缩压（SBP）﹤mmHg）、虚弱老年和高龄患者外。该指南指出，对于大部分高血压患者应将起始联合降压治疗作为优先选择，尤其推荐选用单片复方制剂（SPC）（I类推荐），同时建议首选RAS阻滞剂与CCB或利尿剂的联合。
那么，我们国家是应该走出一条具有中国特色的高血压联合治疗道路还是跟从欧美国家？我们选择了前者。当前我国指南中推荐的降压治疗方案，除了欧美国家推荐的联合治疗方案之外（二氢吡啶CCB+ARB、二氢吡啶CCB+ACEI、ARB+噻嗪类利尿剂、ACEI+噻嗪类利尿剂），还增加了2种联合治疗方案，即二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。（图1）
图1.我国高血压联合治疗方案
中国特色高血压联合用药方案
上述较欧洲指南新增的2种联合治疗方案是基于我国已有的高血压联合治疗研究结果。
添加二氢吡啶CCB+噻嗪类利尿剂是基于当前我国尚未发表的CHIEF研究。该研究从全国超过个中心纳入约1.3万例高血压患者，分别采用小剂量联合氨氯地平（CCB）+复方阿米洛利（利尿剂）或氨氯地平（CCB）+替米沙坦（ARB），主要终点为非致死性卒中、心梗或心血管死亡，随访4年；结果显示，①以CCB为基础的联合降压方案效果明确，可有效降低我国高血压患者血压水平，②氨氯地平+复方阿米洛利（CCB+利尿剂）与氨氯地平+替米沙坦（CCB+ARB）对心血管事件的影响无差异。
第2个添加二氢吡啶CCB+噻嗪类利尿剂的依据是基于当前我国已发表的FEVER研究（）。该研究纳入9,例合并1项或2项心血管危险因素或疾病的我国高血压人群，在小剂量利尿剂（12.5mg/d）的基础上随机予以非洛地平（CCB）或安慰剂治疗，平均随访40个月；结果显示，采用小剂量利尿剂联合非洛地平（C+D）相比仅服用利尿剂，可分别减少中风28%、总心血管事件28%、总心脏病事件34%和全因死亡30%。（图2）
图2.CCB联合利尿剂显著降低脑卒中风险
添加二氢吡啶CCB+β受体阻滞剂是基于当前已发表的HOT研究。HOT研究采用五步法进行降压治疗，第1步采用波依定（CCB）治疗，第2步采用波依定+倍他乐克（β受体阻滞剂）/低剂量ACEI，第3步在第2步基础上加倍使用波依定，第4步在第3步的基础上加倍使用倍他乐克，第5步在第4步的基础上+低剂量其它降压药（β受体阻滞剂/ACEI）/利尿剂；结果表明，仅联合第1步和第2步即可有效控制83.38%患者的血压。（图3）
图3.HOT研究五步法及研究结果
第2个添加二氢吡啶CCB+β受体阻滞剂的依据是基于我国自主研发SPC药物尼群洛尔片。事实上，早在20多年前上海第二*医大学药学院已自主研发由尼群地平（CCB）+阿替洛尔（β受体阻滞剂）组合的尼群洛尔片，这是截至目前我国内地市场上唯一的（C+B）SPC药物，但当时由于我国暂未批准SPC药物，该药推广受限。事实证明，该SPC药物可长效平稳降压、保护靶器官。我国高血压指南中联合用药不足和相关建议当前，我国指南虽然积极推荐采用联合降压治疗，但针对什么样的患者推荐什么样的方案，指南中暂缺乏明确信息。年发表的《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》指出，肾素-血管紧张素系统（RASI）阻断药（包括ACEI和ARB）+CCB适用于绝大多数合并动脉粥样硬化疾病的高血压患者，比如合并冠心病、颈动脉粥样硬化及外周动脉血管疾病等，该联合用药方案是我国慢性肾脏病人群最常使用的联合方案，如仍未达标，建议在此基础上添加RASI或利尿剂。
该共识同时指出，A+D可适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、慢性心力衰竭、高血压合并糖尿病、肥胖或代谢综合征，但不适合于肾功能中度以上损害的患者。（图4）A+C和A+D同时适合的人群包括，单纯SBP高血压、高血压伴微量蛋白尿、高血压伴糖尿病。
图4.SPC（ACEI/ARB+利尿剂）的适用范围
年美国高血压指南针对伴发不同疾病高血压患者的联合降压治疗提出了对应的用药方案。对于稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者，建议起始β受体阻滞剂，ACEI或ARB（I），如未达标，按需联合二氢吡啶CCB，噻嗪类利尿剂和/或盐皮质激素受体拮抗剂MRA（I）；对于需卒中二级预防的患者，建议噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或噻嗪类利尿剂+ACEI联合治疗（I）。（图5）图5.伴发不同疾病高血压患者的联合降压治疗建议（美国高血压指南）
总结
联合降压治疗已成为降压治疗的基本方法；起始联合降压治疗是提高我国血压达标率的突破口；而如何在个体化的基础上选择联合治疗方案，在SPC的基础上如何联合用药，未来仍需更多研究。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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