年07月29日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，从江县卫生健康局副局长吴超，从江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任潘昌林，一起来到江县停洞镇卫生院进行现场教学查房与远程视频培训。
省中心第二十二批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员参加了此次现场教学；同时，从江县的各乡镇卫生院的医务人员通过远程视频进行培训学习。
听说有北京的大专家来查房，停洞镇卫生院的患者们早早等在病房，还有几位门诊患者也专门赶往卫生院，等候着余振球教授为他们看病。管床医生逐一汇报病例，并请余振球教授给予指导。
一、教学查房
一位住院患者，50岁男性，因“发现血压升高3年，左侧肢体无力3+月”入院。患者于3+年前发现血压升高，未诊治。至3+月前出现左侧肢体无力，医院，诊断为“脑出血”，予对症支持治疗后好转出院。之后自行予不详降压药物治疗，血压控制不达标。此次入院血压：/mmHg。入院辅助检查：胸片：慢性支气管炎，心脏靴形，左心室增大。
余振球教授首先指出病例的不足：
（1）脑出血应该写明具体部位。
（2）无靶器官损害相关描述等。
随后，余振球教授带着大家一边核对病例，一边分析，给大家示范高血压的规范诊治。
患者3年前从未测过血压，故高血压实际年限问不清楚。此次入院患者测血压/mmHg，目前患者使用“硝苯地平缓释片20mg，每天二次，卡托普利1片每天三次”联合减压治疗，昨日测血压/mmHg。根据降压药六法则中10的法则，至少使用3种降压药物治疗，目前患者仅使用两种，应该再加一种。患者近期有胸闷症状，胸片提示靴形心，但患者心率：57/分，可以复查心电图，评估B受体阻滞剂能否用上，如存在禁忌，可以考虑使用利尿剂。
另一位住院患者，68岁男性，因“发现血压升高6+年”入院。患者于6+年前发现血压升高，未诊治。为进一步诊治就诊，目前口服降压药物为“厄贝沙坦0.15g每天一次琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg每天一次”降压治疗。入院完善泌尿系超声：右肾结石。肾功能：肌酐.37umol/l。
余振球教授首先指出病例不足：
（1）病例中未描述患者既往血压变化情况。
（2）无靶器官损害相关描述。
接着一如既往带着大家一边核对病史，一边修改病例，并逐步分析，给大家示范高血压诊治规范。
患者既往至50岁未测血压，60岁测血压/80-90mmHg，夜尿3次，白昼7-10次，未服用降压药物治疗。患者诉60岁之后易感冒，说明患者血压高与感冒关系不大。患者测血压/90mmHg，予服用利血平（具体量不详），1周后测血压：/90mmHg，改用厄贝沙坦0.15g每天一次降压治疗，监测血压：/90-mmHg。目前服用厄贝沙坦0.15g，美托洛尔缓释片23.75mg每天一次，昨日偶测血压/+mmHg，目前患者血压仍未达标，结合根据患者肌酐值估算eGFR：37.1ml/min，建议在完善肾血管超声排除禁忌症后，调整厄贝沙坦剂量（服用期间注意监测血钾、肌酐），B受体阻滞剂建议监测心率情况下调整剂量，动态监测血压。
二、理论授课、现场教学相结合
通过查房，余振球发现卫生院医务人员都积极认真学习，积极思考，愿意把基层高血压防治工作做好，但基础知识薄弱。于是在查房结束后，再次在理论培训现场进行教学查房，随后，给大家进行理论授课，讲解《高血压规范诊疗》。
1、病例汇报，专家点评（1）由停洞镇卫生院李医生汇报病例如下：
一位50岁女性患者，因“发现高血压升高5+年”入院，患者5+年前村医入户测血压发现血压升高，具体数值不详，自行院外服用药物治疗（依那普利、美托洛尔），血压控制可，无头痛、头昏、寒战、心慌、胸闷等不适。出院后自行予不详降压药物治疗，具体不详，血压不佳，为进一步诊治就诊我院，门诊以“高血压”收入住院。入院查体：血压：/mmHg，余查体未见明显异常。辅助检查：心电图：未见明显异常。胸片：未见明显异常。血常规、肾功能：未见明显异常。
（2）点评
吴超点评：汇报病例较完整，但是高血压病史未问清楚，既往血压情况未描述，之后服用药物治疗后，血压具体情况未描述。高血压十三项检查未完善，医院条件受限，故只能做到尽量完善检验检查。
潘昌林点评：3年前测血压高，未描述具体值，应仔细询问。靶器官损害情况问描述。治疗上诉患者既往服用依那普利后，之后又汇报了患者服用马来酸依那普利，治疗药物、具体剂量都应该问清楚。患者入院血压：/mmHg，汇报病例过程中未提及患者入院后治疗及目前治疗情况。最后，我们乡镇卫生院的高血压防治工作应该固定一个人负责，不应该经常换人，应充分明确自己的自责，把高血压防治做好，每个环节都应该有条不紊的进行完成。
余振球点评：这个病例不完整，现病史中无高血压具体数值，没有高血压鉴别诊断的相关描述，没有描述有无靶器官损害症状，没有治疗的具体过程及治疗前后血压变化等。
随后，余振球教授亲自核对病史。患者38岁时出现头痛、头昏，以中午、晚上明显，当时未测血压，未诊疗。至5-6年前测血压高（既往未测血压）；测血压高之前无发热、咽痛，当时有头痛、头昏，口服“马来酸依那普利半片每天一次，苯磺酸氨氯地平5mg每天一次美托洛尔缓释片23.75mg每天一次”降压药物后头痛、头昏症状可改善，未监测血压。夜尿1-2次，白昼尿2-3次。
2、现场教学，问诊有技巧
一位病人61岁女性患者，因“发现血压升高3+年”入院。听闻余振球教授来从江县停洞镇，已早早等在培训室里，故余振球教授亲自为大家再次现场实行高血压的规范的问诊。
余振球：你30岁、40岁、50岁之前测过血压吗？
患者：50岁之前未测血压，50岁测血压:-/？mmHg。
余振球：50岁时测血压高之前有没有发热、感冒，当时有无头痛、头昏？
患者：测血压高之前无感冒、发热，当时有头痛，就是因为头痛就诊测血压的。
余振球：50岁夜尿几次？
患者：夜尿0-1次。
余振球：你平时有没有胸闷、胸痛等不适？
余振球：你什么时候开始吃降压药物治疗的？吃药前后血压分别为？吃药后头痛症状有改善吗？
患者：5-6年前开始吃药，服药前偶测血压/mmHg，服药后偶测血压/80mmHg，吃药后头痛症状好转，有时吃药，有时不吃药，具体什么药不知道，医院开药吃。
余振球问停洞镇卫生院医生，医院5-6年前一般会开什么药？
医生回答说一般可能是利血平。
余振球接着又问患者：你平时抽烟、喝酒吗？测血糖、血脂高不高？胸闷胸痛有没有？
患者：不抽烟、喝酒，血糖、血脂也不高。5-6年前出现干农活时胸闷，没有胸痛。
余振球教授按高血压规范诊疗问诊，一一为大家实施高血压问诊，不仅明确高血压病史具体年限，同时在问诊中应体现鉴别诊断及靶器官损害症状，此外，还询问患者有无心血管危险因素。
最后，余振球教授总结，这个患者诊断为：1、原发性高血压3级高危组2、胸闷原因，胸闷主要由三个方面考虑：（1）高血压原因（2）心脏疾病（3）心功能不全。治疗方面，这个病人治疗上应该把复方利血平暂停，因为患者目前血钾情况不明。待予患者完善高血压十三项检查后制定降压方案。
另一位56岁男性患者，因“发现血压升高5+年，头痛10+天”入院。余振球教授直接再次为大家实施高血压规范诊疗问诊过程。
余振球：当兵体检测血压高不高？30、40、45、50岁测过血压没有？
患者：当兵体检未被告知高，51岁之前都从未测过血压，51岁出现双上肢发抖、医院，测血压高，具体多少不知道，当时诊断为“脑出血、高血压”。
余振球：50岁夜尿几次，白昼尿几次？现在夜尿几次、白昼尿几次？
患者：夜尿0次，白昼尿2次；现在夜尿2-3次，白昼尿1次。
随后，余振球教授让之前汇报病例的李医生询问患者的靶器官损害症状。李医生问患者：“有无胸闷、胸痛症状？”患者回答：“1年前出现活动时胸闷”李医生：一般能一口气上几楼？患者：上三楼觉得累。
余振球教授问李医生：这个病人有没有冠心病？
李医生：.........
余振球教授说，我们应该直接简要明了询问患者。随后，余振球教授问患者：你胸口痛不痛？患者：不痛。余振球：你平时上三楼胸痛、胸闷吗？患者：平时上三楼胸闷。
余振球教授分析，高血压患者出现胸闷、胸痛，主要考虑以下三个原因：①血压升高：如患者血压下降后胸闷、气促无明显好转，支持。②心力衰竭：高血压可导致心脏肥厚、心脏扩大、心功能下降，可完善心脏超声帮助诊断。③冠心病心绞痛：长期高血压病史，血压控制不达标，出现劳力性胸闷、气促，支持。
最后，余振球教授总结到，我们在问诊的过程中不仅要问血压的变化，还要在问诊中体现高血压鉴别诊断、患者高血压有无靶器官损害的症状、心血管因素；不仅要问诊，还要体现在书写病例中。
3、理论授课
在进行现场教学查房后，余振球教授为大家讲解《高血压规范诊疗》，包括高血压的症状、如何鉴别高血压原因、高血压患者需完善的十三项检查等。
此次授课通过与参加省中心第三批短期骨干培训班学员石慧菊一问一答形式展开，主要讲解高血压患者的症状包括：血压升高导致的身体不适；继发性高血压各原发疾病的症状；靶器官损害和心血管疾病的症状；心血管疾病危险因素簇的症状；合并其他疾病的症状等。
（1）询问病史
要问血压升高之前有没有感冒、发热；当时有没有心悸、胸闷、面色潮红，有没有头痛、乏力、夜尿增多。这分别是炎症性高血压与内分泌性高血压的常见表现。问有没有吸烟、饮酒、高盐饮食等，这是原发性高血压的常见危险因素。还有，对降压药物不敏感或特别敏感的，高血压病史不长、血压不是特别高但靶器官损害或心血管疾病很严重的，要特别考虑继发性高血压的可能。有没有吸烟（或被动吸烟）、高血脂、高血糖、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等。这是心血管疾病的危险因素。有没有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难；有没有头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍；有没有夜尿增多、颜面浮肿等。这是在查有没有靶器官损害和心血管疾病的症状。
（2）常规辅助检查
高血压病人应完善十三项检查：血常规、尿常规、血钾钠氯、血肌酐、血尿酸、血脂、空腹血糖和餐后2h血糖、心电图、四肢血压、腹部超声等。其中，血常规、尿常规、血钾钠氯、四肢血压、腹部超声等可帮助高血压原因的鉴别诊断。血尿酸、血脂、空腹血糖和餐后2h血糖等可查心血管疾病的危险因素。血肌酐、心电图等可帮助判断靶器官损害和心血管疾病。
（3）降压药物的规律
①降压药物的降压幅度与患者治疗前的血压水平密切相关。
②各类降压药物的降压幅度大致相同：使收缩压下降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg。
③不同种类降压药物联合应用，降压效果是这些降压药物的降压效果之和。
④同一种降压药物剂量加倍，降压幅度增加有限。
⑤同一药物大剂量比小剂量对心脑肾保护作用更好。
⑥小剂量的两种或两种以上降压药物的联合使用比单纯一种大剂量药物能更好地起到保护靶器官的作用。
余振球教授还讲解了如何鉴别几种常见继发性高血压具体方法及高血压诊疗规范其他重要伦理知识。最后，余振球强调乡镇卫生院虽然没有水平及条件诊疗继发性高血压，但要强调和落实测血压。发现高血压，一定要想到去鉴别诊断原发性和继发性高血压。对于有一些特殊表现的患者如高血压伴低血钾，高血压前有发烧、早期有夜尿增多、头痛症状等，首先要想到继发性高血压可能，医院诊治。
余振球还指出到基层医疗机构就诊的高血压患者的特点是重症患者多、复杂患者多、不配合者多。要求基层医疗机构的医生具有一定的诊疗水平，做为高血压防治的宣传教育者，承担本乡镇或社区高血压患者指导工作，积极参加高血压防治中心工作。
高血压防治工作关键是人才。在授课过程中，余振球发现第三批短期培训班班长石慧菊医生回答问题思维敏捷，理论知识扎实。余振球非常高兴，表示应该对这类医务人员加强培养，也要多培养这类人才，提高医疗服务能力，推进高血压防治工作开展。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
陈云
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