肾血管性高血压大多由动脉粥样硬化导致,其 [复制链接]

导语：肾血管性高血压是由于一支或多支肾动脉或其分支的部分或完全阻塞引起的血压升高。除非已持续很长时间，否则肾血管性高血压通常无症状。50%的病人在一侧或两侧肾动脉可听到杂音。做出诊断需进行体格检查和双功能超声肾脏显像、放射性核素显像或磁共振血管造影。在确定要进行手术或血管成形术治疗之前须做血管造影。

01哪些因素会导致肾血管性高血压出现呢？肾血管性高血压患者会表现出哪些症状呢？

1、病因

肾血管疾病是可治疗的高血压的最常见原因之一，但只占全部高血压的2%。一侧肾动脉主干或副肾动脉，或其分支的狭窄或阻塞，可刺激病变肾脏的球旁细胞释放肾素，从而引起高血压。动脉管腔面积必须减少≥70%并且可见显著的狭窄后梯度时才可以引起高血压。黑人的肾血管性高血压要比白人少得多，具体原因不清。

总体来说，大约80%的肾血管性高血压由动脉粥样硬化引起，20%由纤维肌性发育不良引起。动脉粥样硬化在年龄50岁的男性病人更常见，主要累及肾动脉的近端1/3，纤维肌发育不良在年轻患者（通常是女性）中更常见，通常累及肾动脉主干远端2/3和肾动脉分支。较少见的原因包括栓塞、创伤、手术中误结扎和肿瘤由外部压迫肾蒂。肾血管性高血压的特点是心排血量和周围血管阻力都增高。

2、症状和体征

肾血管性高血压通常无症状，上腹部的收缩-舒张期杂音，通常向一侧或两侧上腹部传导，有时向背部传导，几乎是肾动脉狭窄的特征性表现，但仅约有50%的纤维肌性发育不良的病人出现杂音，而在肾动脉粥样硬化的病人则罕见。

以下情况应怀疑肾血管性高血压：30岁或50岁的患者舒张压突然明显升高；新发的或以前稳定的高血压在6个月内迅速恶化；高血压起病时非常严重，伴有肾功能恶化，或药物难以控制的高血压。病史中有背部或胁腹部外伤，或上述部位急性疼痛伴或不伴血尿提示肾血管性高血压（可能是由于肾血管损伤），但是这种病史罕有见到。影像学检查偶然发现肾脏大小不对称（差距1cm）和反复不明原因的急性肺水肿或心力衰竭，也提示有肾血管性高血压。

02怀疑是血管性高血压需要做哪些检查呢？双功能多普勒超声检查，放射性核素显像等检查，可以帮助确诊肾血管性高血压

1、初始识别

如果怀疑有肾血管性高血压，应进行超声波检查、磁共振血管造影（MRA）或放射性核素显像，以确定哪些病人需要进行肾血管造影，后者是决定性的检查。

2、决定性检查

（1）双功能多普勒超声检查

双功能多普勒超声检查可对肾血管血流进行评估，是识别肾动脉主干明显狭窄（如60%）的可靠的非侵入性方法。在经验丰富的检查人员，这项检查的敏感性和特异性可达到90%，但是对分支狭窄的准确性较差。

（2）放射性核素显像

放射性核素显像常在口服50mg卡托普利前后各进行一次。这种ACE抑制剂引起病变肾动脉狭窄，导致闪烁扫描时灌注降低。肾动脉狭窄还导致血清肾素增加，在给予卡托普利前后要进行肾素测定。这项检查在黑人和肾功能减退的病人可靠性较差。

（3）MRA

MRA是评估肾动脉的敏感性和特异性更好的非侵入性检查。如果MRA提示有可以进行血管成形或植入支架的病变，或其他检查结果为阳性，应进行肾动脉造影检查。选择性向肾动脉注射对比剂进行数字减影血管造影也能明确诊断，但在这一操作中不能同时进行血管成形术或植入支架。

（4）肾静脉肾素活性测定

肾静脉肾素活性测定有时可导致错误判断，如果不考虑手术，则不需进行测定。然而，在单侧肾动脉狭窄时，肾静脉肾素活性比值1.5（病变侧与非病变侧之比）通常预示血运重建会有良好的效果。这项检查需在病人缺钠时进行，因为缺钠刺激肾素的释放。

03动脉粥样硬化与肌纤维发育不良，会导致肾血管性高血压，二者的治疗手段不同

1、动脉粥样硬化和相关疾病的治疗

对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，既往认为支架置入术对许多患者是有益的。不过，从近期的大样本随机对照试验研究（肾动脉粥样硬化的心血管事件[CORAL]）来看，与单纯药物治疗相比，支架放置并不能改善预后。

虽然支架置入确实带来轻微的（-2mmHg）、具有统计学意义的收缩压下降，但对于预防卒中、心肌梗塞、心力衰竭、因心血管或肾疾病所致死亡，以及肾疾病的进展（包括需要行肾替代治疗）并无显著临床获益。更为重要的是，在CORAL研究中所有患者的高血压和糖尿病均接受积极的医疗措施，此外还使用抗血小板药并对动脉粥样硬化使用他汀类药物。因此，做出不使用血管成形术的决定前必须严格遵守现行医疗管理指南。

2、肌纤维发育不良的治疗

对于大多数纤维肌性发育不良患者，推荐使用经皮腔内血管成形术（PTA）。支架置入可减少再狭窄的风险，但支架置入后要给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）治疗。仅在肾动脉分支病变广泛使PTA在技术上不可行时，才推荐大隐静脉旁路移植。有时完全血运重建的外科手术需要只能在离体状态下进行自体肾移植时才会运用的微血管技术。在经过挑选的病人中，治愈率是90%，手术死亡率1%。由于技术原因不能进行肾脏血运重建的年轻病人采用药物治疗总是比肾切除更可取。

结语：一侧肾动脉狭窄（70%）或阻塞，可导致高血压，原因为患侧肾脏球旁细胞受刺激释放肾素。80%病人由于动脉粥样硬化所致；20%由纤维肌发育不良所致。当年龄30岁或50岁的病人突然出现舒张期高血压时，或者新发高血压或以往稳定的高血压在6个月内迅速恶化时，或者高血压在一开始就非常严重并伴有肾功能恶化时，或者药物治疗效果太差时，应怀疑有肾血管性原因。应进行超声波检查、磁共振血管造影（MRA）或放射性核素显像，以确定哪些病人需要进行肾血管造影，后者是决定性的检查。